Reflusso venoso degli arti inferiori e concetto di stasi ematica

Reflusso venoso degli arti inferiori e concetto di stasi ematica: la mancanza di velocità cinetica dei globuli rossi a riposo nei vasi venosi superficiali insufficienti. Il trattamento peri-operatorio ed intra-operatorio può avvantaggiarsi quando accompagnato da strumenti di visualizzazione. L’assenza in tali vene dell’ effetto Doppler a riposo nello studio diagnostico del paziente, ha portato all’ evoluzione di metodiche tridimensionali come la transluminescenza, in continua evoluzione come il VeinLite a LED o 150 (di prima e seconda generazione), il Venolux ed altre strumentazioni di ricerca utilizzanti i fotoni (dunque la semplice luce opportunamente direzionata) per giungere all’ utilizzazione dei semplici infrarossi a bassa frequenza e di eccezionale portata nell’ imaging. La capacità di visualizzare il sangue venoso refluo e stagnante in vene dilatate e sfiancate, prive della necessaria cinetica espressa sinteticamente dalla formula del fisico austriaco Doppler: V/Cove V= velocità nei vasi dei globuli rossi (ad esempio in un arteria non patologica raggiunge i 20 mt. al secondo e solo nelle vene profonde delle gambe tale velocità è modulata dall’ attività respiratoria, alternandosi tra una velocità=0 e una normale velocità di deflusso) e C = la velocità alla quale si propagano nel tessuto le onde ultrasonore che consentono l’esame diagnostico ecodoppler. Dobbiamo dunque ammettere come prossime allo zero le “velocità” del reflusso a riposo dei globuli rossi ristagnanti nelle vene superficiali patologiche, in pazienti a riposo all’ esame clinostatico od ortostatico degli arti inferiori: per tale assunto la velocità dei globuli rossi viene attivata con manovre di semeiotica che attivano la cinesi dei reflussi ematici superficiali altrimenti stagnanti, secondo la formula brillantemente espressa da Doppler. Quanto utile si mostri l’integrazione dello studio tridimensionale dei reflussi venosi a complemento dell’ utile esame EcoColorDoppler ci è dimostrato dalle seguenti riflessioni:
  • E’ ovvio, per la Fisica Spettroscopica, che è l’elemento ferroso dell’emoglobina ad assorbire la luce a forte emissione, nella banda dell’infrarosso a bassa frequenza, dunque in grado di disperdere meno l’energia fotonica ed in termini non quantistici più lineare, mentre gli aminoacidi apolari (ad esempio la glicina nella misura di circa il 40%) del collagene che costituisce la spessa ed estremamente robusta fascia muscolare presentano un forte indice di riflessione che pone al computer la necessità di un’analisi statistica delle incertezze casuali e sistematiche quale deviazione standard di medie che impongono una precisa covarianza nella propagazione degli errori (temperatura del locale in cui si esegue l’esame, possibili interferenze elettromagnetiche, necessità di una varianza spazio-temporale in considerazione della “costante distanza di ca. 70 cm. dal paziente, alla nostrat atmosfera”.
  • L’ovvia premessa è quanto segue: Alla valutazione velocitometrica dell’ esame Doppler (con ultrasuoni) i globuli rossi , contenenti l’elemento ferroso, hanno una Velocità sistolica=20 mt./sec. nelle arterie sane; (V=60 mt./sec. nelle stenosi emodinamicamente significative); nel circolo venoso profondo velocità variabili a sec. del distretto esaminato, ma con minime distinzioni assolutamente determinate dall’attività di tutti i muscoli respiratori e dal variabile alternarsi delle pressioni + /- negative endopleuriche, cosìcchè in una varianza su ascissa/ordinata la velocià varia da =0 , fino ai valori stabiliti dall’atto respiratorio in sé, oltre che in considerazione delle pressioni idrostatiche a quella determinata h, rispetto alle cavità cardiache di destra.
  • Per quello che riguarda le vene degli arti inf. (superficiali o perforanti ) non ha importanza la distinzione tra esame clinostatico ed ortostatico (come dimostrato dagli esami flebografici delgi arti inferiori). E comunque non per uno strumento sensibile per l’esame tridimensionale, con infrarossi,  del distretto venoso superficiale: ma lo è invece al rilievo clinico, a causa di un più accentuato reflusso venoso gravitazionale.
  • La  V=0  ca. dei globuli rossi del circolo venoso a riposo è presente nelle vene superficiali soprafasciali, attivandosi tale velocità in considerazione del movimento muscolare a causa della forte compressione subita dalle vene muscolari sottofasciali. La stessa chemiometria N.I.L. ci conferma quanto sopra rendendo evidente l’ assenza di stasi di sangue venoso nel network venoso superficiale a riposo.
  • La paziente sana (vedi gallery), nello stesso momento in cui compie l’attività muscolare per salire sul lettino, consente alle sue vene perforanti di svuotare le vene superficiali soprafasciali, con una successiva e completa chiusura valvolare: l’assenza del sangue venoso periferico presente in tali vene, consente un forte indice di riflessione spettrale da parte del collagene che compone la fascia muscolare, (in tale condizione emodinamica) e conseguente assenza di stasi del sangue venoso.
  • DUNQUE RIFLESSIONE ED ASSORBIMENTO della luce ad infrarossi (per valutare l’andamento del sangue venoso fortemente desossigenato): ove l’effetto DOPPLER prevede una cinesi misurabile e quantificabile secondo un valore minimo di velocità dei globuli rossi:  V/C (dato perfettamente quantificabile nel circolo arterioso polidistrettuale e nel circolo venoso profondo, secondo i criteri della Fisica Ecodoppleristica, applicabili peraltro ad ogni tipologia elettromagnetica (tranne che nello spettro velocitometrico della luce). Tale condizione prevede dunque manovre operatore dipendenti intese ad orientare velocità e direzione del flusso venoso nel network superficiale a riposo del paziente esaminato con gli ultrasuoni. Tale evidenza ha stimolato lo studio comparativo ecodoppleristico venoso superficiale con l’esecuzione di esami flebografici dimostrando la non perfetta congruenza dei referti ottenuti.
Near infrared light as an innovative tool for a three-dimensional evaluation of the superficial venous system and of the veins perforating the deep muscular fascia of lower limbs schema1 Purpose :
  • La chemiometria e’ un nuovo linguaggio di imaging che permette di visionare i reflussi venosi patologici delle vene perforanti insufficienti e del network venoso nel solo compartimento anatomico compreso tra fascia muscolare ed epidermide con visione tridimensionale. Sono molti i tessuti umani contenenti una varieta’ di componenti biomolecolari in grado di assorbire od al contrario riflettere la lunghezza d’onda del “vicino infrarosso”. Cio’ consente un imaging fisio-patologico evoluto ad elevata definizione.
  • L’applicazione chemiometrica e’ entusiasmante in flebologia considerando che l’assorbimento della “near infrared light” e’ in relazione spettrale con la deoxy-haemoglobin dei globuli rossi del flusso venoso ed e’ gia’ applicata per le sue vaste implicazioni in diverse specialita’ scientifiche ed ora anche in flebologia da alcuni flebologi. Con la chemiometria “ near infrared light” possiamo ricostruire il reflusso venoso superficiale come in una flebografia ad altissima definizione fino a: 0.20 mm.
  • La chemiometria ricostruisce un’imaging con un modello matematico applicato alla scienza spettroscopica secondo corrispondenze biunivoche in relazione binaria con la luce non visibile dell’infrarosso e non operatore dipendente. Ricordando che la maggioranza delle procedure terapeutiche e di  imaging del reflusso patologico venoso si eseguono proprio nel compartimento soprafasciale e che la lunghezza d’onda della luce visibile e’ posta  nell’intervallo tra i 380 nm. Ed i 750 nm. E’ noto che nello spettro della luce visibile il sangue ossigenato ha colore rosso mentre il sangue venoso  appare blu. Rileviamo che il reflusso venoso superficiale presenta una forte capacita’ di estinzione spettrale proprio a 760 nm. Il picco della lunghezza d’onda della “near infrared light” emessa dal visore a 760 nm. E’ proiettata in una seconda fase sulla cute dal visore nella fascia del colore verde:   esattamente ad una lunghezza d’onda di 530 nm.
  • Questo e’ l’imaging tipico di una paziente che per integrita’ valvolare non presenta reflussi. La paziente ha un’eta’ di 22 anni, e’ alta mt.1.76 e pesa 62 kg. Questo imaging mostra in sequenza numerose aree rettangolari di esclusiva riflessione della fascia muscolare integra ed omogeneamente di colore verde.
  • In accordo con la teoria degli insiemi equipotenti chiameremo a l’insieme dei fotoni non visibili dell’infrarosso emessi dai led luminosi del visore.  Chiameremo b l’insieme dei fotoni nello spettro della luce visibile secondariamente proiettati in un’area rettangolare che apparira’ verde quando riflessi dalla fascia muscolare e di colore nero quando invece la “near infrarered light” e’ assorbita dalla “deoxy-haemoglobin” . La variabilita’ tra clinostatismo ed ortostatismo non e’ influente.
  • Nell’imaging dei pazienti con patologia delle vene perforanti rileveremo ad esempio un assorbimento circolare del patologico reflusso della deoxy- haemoglobin nelle vene perforanti la fascia. Tali piccole aree di variabile dimensione sono di colore nero per dispersione spettrale identificando anche il piano fasciale circostante e di colore verde che riflette l’infrarosso nello spettro near infrared light non assorbito dagli aminoacidi del collagene della robusta fascia muscolare.
  • una meta-analisi condotta su 180 pazienti visionati dal marzo 2009 al marzo 2010 consente di concludere che l’indice di riflessione per la “near infrared light” e’ determinato dalla fascia muscolare il cui piano anatomico  corrisponde alle stesse vene perforanti la fascia muscolare consentendo cosi’ di misurare la penetrazione della luce non visibile.
  • La fascia muscolare garantisce infatti una fondamentale barriera anatomica e fisiologica tra sistema venoso superficiale e profondo presentando  numerosi piccoli fori ed una struttura a piu’ piani costituita da fibre di collagene a triplice elica ed orientate differentemente secondo numerosi piani tra  loro paralleli.
  • Per la scienza spettroscopica il piano anatomico fasciale e’ di colore bianco e poliedricamente sfaccettato : e’ costituito da alcuni aminoacidi del  collagene ad elevato indice di polarizzazione elettrostatica ma di essi oltre un terzo e’ costituito dal solo aminoacido glicina di aspetto solido cristallino  bianco, apolare ed otticamente inerte all’ampiezza spettrale di riflessione dei 760 nm.
Methods : La fascia muscolare negli arti inferiori e’ particolarmente spessa e forte per garantire la maggiore resistenza anelastica possibile. Identificando con ecoduplex la fascia muscolare dopo mapping dermografico delle vene perforanti la fascia visualizziamo la loro profondita’ con ecoduplex essendo nello stesso piano riflettente. Riconosciamo due gruppi di pazienti in relazione al tipo di corporatura. Results : In 140 pazienti la fascia riflettente era posta ad una profondita’ di 10 mm. Circa mentre in 40 pazienti la fascia muscolare veniva visualizzata in un’intervallo compreso tra i 15 ed i 20 mm. di profondita’. Tale studio non ha compreso pazienti fortemente obesi. Dobbiamo pero’ prevedere un minimo effetto di light scattering anche in presenza di marcato incremento della massa grassa per la minima dimensione delle partcelle qui’ presenti e per il loro scarso impatto spettrale. Conclusions : La “near infrared light” consente dunque all’imaging chemiometrico di creare le basi per un nuovo linguaggio tra radiologi, flebologi, chirurghi vascolari e pazienti con un imaging accesibile e dettagliato, integrando un valore chimico-quantitativo per i reflussi venosi superficiali che diminuisca la variabile operatore –dipendente con lo scopo di omologare l’imaging all’esperienza dell’operatore nelle codificate manovre indispensabili per ottenere velocita’ e direzione di flusso quando non sia possibile registrare una spontanea analisi velocitometrica del flusso. schema2 copyrights Dott. Marco Cosimi – New Research and Basic Science of Venous Disease –
  1. Bibliografia essenziale per una possibilità di approfondimento scientifico del “Percorso Diagnostico”:
  2. John R. Taylor – Introduzione all’ analisi degli errori. Lo studio delle incertezze nelle misure fisiche. Zanichelli Editore S.p.A. Seconda edizione italiana Gennaio 2000
  3. S.L. Meyer, Data Analysis for Scientists and Engineers (John Wiley, 1975);
  4. P.R. Bevington and K.D. Robinson, Data Reduction and Error Analysis for the Phisical Sciences(McGraw-Hill, 1992)
  5. Claude Franceschi -prefazione: Giuseppe Zannini, Conservatrice et hemodinamique de l’insuffisanse veineuse en ambulatoire.
  6. Atlante a Colori di Anatomia: uno Studio Fotografico del Corpo Umano. Johannes W.Rohen, Chihiro Yocochi, Elke Lutjen-Drecoll.
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